Formulir Pendaftaran Kongres INI XX di Surabaya

FORMULIR PENDAFTARAN
KONGGRES XX – PEMBEKALAN DAN PENYEGARAN PENGETAHUAN
IKATAN NOTARIS INDONESIA
JW Marriott Hotel Surabaya, 28 sd 31 Januari 2009

NAMA LENGKAP : ......………………...........…….……………………………………..
(sesuai SK Pengangkatan)

TEMPAT /TANGGAL LAHIR : ...………………………............…………………………………….

WILAYAH JABATAN : Pengda : ....................................................................................

Pengwil : ....................................................................................

NOMOR S.K : ……………………………………………….............……………

ALAMAT KANTOR : ...…………………………………………………………............….

: Telp : ...………………………...... ; Fax : .....…………….............

ALAMAT RUMAH : ...…………………………………………………………............….

: Telp : ……………………………. ; Fax : ...……………….............

E-MAIL : ...…………………………………………………………….............

NOMOR H.P. : ..…………………………………………………………….............

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta KONGRES XX – PEMBEKALAN AN PENYEGARAN PENGETAHUAN IKATAN NOTARIS INDONESIA, dengan memenuhi syarat-syarat pendaftaran yang telah ditentukan, sbb :

Fotokopi Kartu Tanda Anggota INI;
Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Notaris;
Fotokopi Berita Acara Sumpah Pengangkatan Notaris;
Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;

Pembayaran Kontribusi tanggal ……………………. secara (tunai / transfer

via BCA /transfer via Bank Mandiri)* sejumlah Rp ....................................;

Surat Keterangan Anggota Luar Biasa dari Pengurus Wilayah ybs bagi peserta

Anggota Luar Biasa.


…………………, tanggal .......…………..………

PESERTA,
Pas Foto






(-----------------------------------)


Catatan :
- *) coret yang tidak perlu;
- Diisi dengan huruf balok;
- Formulir ini bersama bukti transfer di fax terlebih dahulu ke : 031.5353038 / 031.5016777.